아버지가 갑작스럽게 쓰러지셔서 1년이 넘게 병원에 입원해 계신데요. 평소 병원에 다니지 않을 정도로 건강하셨고 별다른 보험이 없던 상황이라 병원비 걱정이 많이 되었습니다.
그래서 이것저것 검색해 보다 '본인부담상한제'라는 제도가 있다는 걸 알게 되었죠. 이 제도를 잘 활용하면 내가 낸 병원비 중 일부를 돌려받을 수 있는데요. 이것이 바로 상한제 사후환급금입니다.
오늘은 이 상한제 사후환급금의 뜻부터, 의료비 환급금을 조회하고 신청하는 방법까지 자세히 알아볼게요.
상한제 사후환급금이란?
상한제 사후환급금은 1년간 여러 병원에서 쓴 의료비 총액이 본인의 소득 수준에 맞는 상한액을 넘을 때, 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 돈을 말합니다. 여러 병원의 진료비를 한 번에 정산해야 하기 때문에, 공단이 다음 해에 일괄적으로 계산하여 환급해 줍니다.
- 참고: 사전급여란?
한 병원에서 1년 동안 낸 진료비가 최고 상한액(2024년 기준 808만 원)을 넘을 경우, 초과분은 병원이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하는 방식입니다.
대부분의 환급금은 여러 병원을 다니며 발생하는 '사후환급금'이므로, 우리가 주로 받게 될 돈은 바로 이 금액입니다.
소득분위별 본인부담상한액 (2024년/2025년 비교)
상한제 사후환급금은 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져서 더 많은 금액을 환급받을 수 있습니다. 현재 신청하는 환급금과 내년에 적용될 상한액을 함께 확인해 보세요.
[2024년 기준 상한액]
- 올해(2025년) 환급받는 금액의 기준이 됩니다.
| 소득분위 | 일반 병원/의원 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 87만 원 | 138만 원 |
| 2~3분위 | 108만 원 | 174만 원 |
| 4~5분위 | 167만 원 | 235만 원 |
| 6~7분위 | 313만 원 | 388만 원 |
| 8분위 | 428만 원 | 557만 원 |
| 9분위 | 514만 원 | 669만 원 |
| 10분위 | 808만 원 | 1,050만 원 |
[2025년 기준 상한액]
- 2025년 한 해 동안 지출하는 의료비에 적용되는 기준입니다.
| 소득분위 | 일반 병원/의원 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
내 소득분위는 어떻게 알 수 있을까?
소득분위는 전년도 건강보험료를 기준으로 산정됩니다. 나의 소득분위를 정확히 확인하고 싶다면 아래 방법을 이용하세요.
- 국민건강보험공단 홈페이지나 'The건강보험' 앱에 로그인하여 ❶ [보험료 납부확인서] 메뉴를 통해 본인의 월별 보험료를 확인하면 소득분위를 가늠할 수 있습니다.
- 또는, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 직접 전화해서 문의하면 가장 정확한 정보를 안내받을 수 있습니다.
내 상황에 맞는 환급금 계산
예시를 통해 상한제 사후환급금이 어떻게 적용되는지 알아볼게요.
(1) 여러 병원에서 진료를 받은 경우 (사후환급)
- 이OO씨 (소득 4분위)가 2024년 한 해 동안 여러 병원에서 총 250만 원을 지출했습니다.
- 이OO씨의 소득 4분위 상한액은 167만 원입니다.
- 계산: 250만 원(총 진료비) - 167만 원(개인 상한액) = 83만 원(환급금)
(2) 한 병원에서 장기 입원한 경우 (사전급여 + 사후환급)
- 김OO씨 (소득 3분위)가 한 병원에서 2024년 1년간 입원하며 매달 250만 원의 병원비가 나왔습니다.
- 병원비가 10분위 최고 상한액인 808만 원을 넘는 순간, 김OO씨는 808만 원까지만 내고 이후 초과분은 병원이 공단에서 직접 받습니다. 이것이 사전급여입니다.
- 다음 해에 김OO씨는 이미 납부한 808만원에 대해 자신의 상한액(소득 3분위: 108만 원)을 초과한 금액을 공단에 환급 신청합니다.
- 계산: 808만 원(실제 지출액) - 108만 원(개인 상한액) = 700만 원(환급금)
의료비 환급금, 놓치지 말고 신청하기
상환제 사후환급은 자동으로 이루어지지 않아요. 반드시 직접 조회하고 신청해야 합니다. 보통 전년도 진료비에 대한 사후환급금은 그 다음 해 8월 말경부터 지급 안내가 시작됩니다.
국민건강관리공단에서 지급 대상자에게 안내문과 신청서를 보내줍니다. 하지만 안내문을 받지 못했더라도 온라인이나 전화로 직접 신청할 수 있어요.
- 국민건강보험공단 홈페이지나 'The건강보험' 앱에 로그인 후 ❷[보험료 환급금 조회/신청] 메뉴를 이용하거나,
- 고객센터 1577-1000으로 문의하면 안내를 받을 수 있습니다.
참고: 환급금은 지급 안내일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다.
병원비 부담 때문에 막막했던 분들에게, 본인부담상한제의 사후환급금은 큰 도움이 되는데요. 반드시 신청해야만 환급이 되니 지금이라도 혹시 나도 환급받을 수 있는 금액이 있는지 꼭 확인해 보세요.
